Pourquoi les contrôles de l’Assurance Maladie se multiplient ?

En se dotant d’outils (les algorithmes) de plus en plus efficients et puissants, l’Assurance Maladie communique largement sur ses efforts pour rendre sa politique de contrôle plus efficace. Les kinés libéraux et les autres soignants peuvent le regretter, d’autant plus que ces professionnels de santé respectent, dans la quasi-totalité des cas, les règles légales et déontologiques.

La lutte contre la fraude, un sujet majeur pour l’Assurance Maladie

L’Assurance Maladie doit, surtout après deux ans de crise, veiller à l’optimisation de sa gestion financière. Cette rigueur se renforce avec l’ambition des pouvoirs publics de transformer en profondeur le système de santé. Il s’agit de répondre aux dysfonctionnements constatés à l’occasion de cette crise sanitaire, mais aussi de s’efforcer de lutter contre les déserts médicaux. Ces efforts, aussi nécessaires soient-ils, heurtent déjà les professionnels de santé, qu’ils exercent à l’hôpital ou en ville. De nombreux kinés libéraux, médecins généralistes, infirmières hospitalières, …. font déjà entendre leur voix pour dénoncer cette « gestion comptable » de la santé. Car ces efforts se traduisent au quotidien par la multiplication des contrôles à destination des professionnels libéraux de santé. Les procédures en réclamation d’indus irritent les soignants, qui revendiquent, depuis des mois, une augmentation significative des moyens consacrés à cette organisation de la santé. A l’instar de bien d’autres professionnels, les masseurs kinésithérapeutes libéraux se sont indignés lorsqu’ils ont reçu, une année environ après la crise, des demandes de remboursement du DIPA (Dispositif d’indemnisation de perte d’activité), au prétexte que les calculs effectués à l’époque des versements ne pouvaient pas tenir compte de la réalité de la situation de chacun des professionnels. 

Dans le même esprit, les kinés libéraux et bien d’autres professionnels concernés regrettent que la priorité puisse être donnée à cette « lutte contre la fraude » alors même que des besoins plus pressants se font sentir par ailleurs. Les éventuels trop-perçus au titre du DIPA ne peuvent pourtant pas être considérés comme une fraude ou une escroquerie, dans la mesure où dans la majorité des cas, les « erreurs de calcul » proviennent de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. En soulignant dans un dossier de presse, publié en mars 2020 c’est-à-dire juste avant le début de la crise sanitaire du coronavirus, que :

La lutte contre la fraude est un axe d’action prioritaire pour l’Assurance Maladie.

…, l’Assurance Maladie entendait faire savoir que sa stratégie de « contrôle et de lutte contre la fraude (LCF) » constituait un enjeu majeur.

Les kinés libéraux et les soignants face à des contrôles de plus en plus nombreux ?

En 2018, ce sont ainsi près de 261.2 millions d’euros qui ont été récupérés par l’Assurance Maladie par un moyen ou un autre. L’Assurance Maladie se félicite même d’avoir pu « stoppées et/ou sanctionnées » pour 2.4 milliards d’euros de fraudes détectées depuis 2005. Des chiffres qui peuvent tromper les patientes et les patients mais également les professionnels de santé, tant les montants peuvent apparaître comme conséquents. Et pourtant, cela ne représentait, en 2018, que 0.13 % des prestations versées.

Aussi, les kinés libéraux et les autres professions libérales de santé ont l’impression d’être désignés à tort comme les boucs-émissaires, d’autant plus que l’Assurance Maladie communique abondamment dans les résultats obtenus en la matière. Il ne convient pas de nier l’évidence et de refuser de croire en l’existence en de très rares cas de fraudeurs, mais bien de souligner que toutes les « anomalies », toutes les procédures en réclamation d’indus ne résultent pas d’une intention de nuire de la part des professionnels de santé. C’est également le sentiment exprimé en 2015 par le responsable de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF) qui reconnaissait que parmi toutes les anomalies de facturation détectées, il s’agissait plus souvent de fautes que de fraude. Un constat, qui change tout tant pour les kinés libéraux que pour les autres professions de santé, et qui pourtant reste bien trop peu expliqué da manière officielle.

Estimez-vous que l’on communique trop sur les contrôles de l’Assurance Maladie ? Et pas assez sur la distinction fraude / faute, soulignée par tous les acteurs du système de santé ?